En introduksjon til avvik og avvikshåndtering i HMS-sammenheng

Alle virksomheter i Norge skal ha etablerte rutiner for å oppdage avvik fra HMS-lovverkene i deres daglige virke. Dertil skal det foreligge konkrete handlingsplaner for å rette opp, og for å forebygge brudd på kravene. Innenfor HMS-terminologien blir alle brudd på lovverk og forskrifter omtalte som avvik. Dette kan for eksempel være manglende verneutstyr for medarbeiderne, at det i det heletatt oppstår skader på jobb, at ikke helsen til utsatte arbeidstakere kontrolleres regelmessig, eller at andre prosedyrer, vanlige rutiner eller instrukser ikke følges av enkelte i virksomheten, så vel som i hele virksomheten.

Avvik er avvik fra sikker drift

La oss først forklare hva som menes med avvik, og hva som ikke menes med avvik. Normale rytmer og forandringer i produksjon eller arbeidsgangen fra dag til dag utgjør i seg selv ikke et avvik. Med avvik menes i denne sammenhengen at enkelte i bedriften, eller bedriften som helhet, ikke tar aspekter av sikkerhetsforskriftene eller lovverket på alvor. Når noe uønsket skjer er det derfor å behandles som et avvik. Eksempler å dette kan være alvorlige hendelser eller ulykker som medfører skader på personell, utstyr og maskiner, eller miljø. Følgene av slike hendelser kan gjerne være arbeidsrelaterte helseproblemer eller sykdom. Men det finnes også mange mindre avvik, som at en sikkerhetsrutine ikke følges korrekt av alle.

Dramatiske eksempler på avvik

I instruksen om avvik forholder man seg gjerne til ekstravagante hendelser som brann, eksplosjoner og giftgass-utslipp, men det trenger heller ikke å være fullt så synlig. Det finnes også mer dagligdagse hendelser som burde registreres som avvik om rutinene for avviksregistrering fungerer som de skal. Nestenulykker burde nemlig også bidra til å skjerpe sikkerhetsrutinene.

Vanlige eksempler på avvik

Her kan vi nevne feil på sikkerhetskritisk utstyr, som blir oppdaget og utbedret før et verre utfall fikk lov til å finne sted, eller slurv med innstilliger, for eksempel en strømkrets som er aktiv mens noen jobber på den, eller en ventil som er blitt glemt i åpen tilstand. Det kan til og med være noe så mandant som at bedriften bruker en mindreverdig emballasje, noe som i verste fall kan medføre miljøskader eller en fare for konsumenten.

Avvik som ofte overses er gjerne

Godt sikkerhetsarbeid inkluderer gjerne å se det som ikke ses. Nemlig å finne tua som kan få lasset til å tippe, før lasset tipper. Det er her det virkelige arbeidet i avviksbehandling ligger, siden det her er billigst og lettest å gjøre forebyggende tiltak, før liv og helse, arbeidstid og kostbare maskiner går tapte.

Et praktisk og dagligdags eksempel forklarer et avvik som ofte ikke innses -steg for steg

La oss ta et vanlig hendelsesforløp. En medarbeider møter opp på lageret og har ikke på seg bedriftens vernesko, men foretrekker å jobbe i sine private joggesko. Allerede her har vi et avvik som burde registreres, samtidig som den ansatte må oppfordres til å etterkomme bedriftens sikkerhetsregler om bruk av vernesko, gjerne med en oppfordring til å forlate arbeidsplassen om første oppfordring ikke følges. Da hadde bedriften gjort sitt og hadde etterkommet HMS-forpliktelsen sin. Men mange vil si, om han virkelig vil gå med egne sko, så la ham nå gjøre det. Liknende skjer med sikkerhet hos mange bedrifter i Norge den dag i dag, gjerne med hensyn til ting man på mange vis er opplærte til å anse som privatsaker, som hvilke sko man bruker. Dermed får det moderate avviket anledning til å skure en stund, og det kan med sikkerhet gå bra mesteparten av tiden. Men en hel rekke risikofaktorer tilsier at vernesko er hensiktsmessige. I en lagerhall brukes gjerne tunge maskiner som ramper eller trucker, og ofte fraktes det også tunge lass på europaletter eller liknende, og en fult lastet europalett kan veie opp mot 1 000 Kg, og mangt et kolli kan veie mer. Dertil finnes det luker, harde kanter, automatiske porter og mer. Derfor er det lurt å huske at dette kun går bra så lenge det går bra. En dag inntreffer en ulykke. Den trenger ikke en gang å være alvorlig. Den ansatte med sine joggesko får foten i klem under en palle med Pampers som skal ut til en butikk, og han ender opp med at en tå forstues og hovner opp i den grad at legen sier han skal hvile foten i tre dager. Ikke farlig tenker vi kanskje, men det er irriterende og dyrt for virksomheten. Virksomheten må nå ut med tre dager med sykepenger, men i tillegg må det også betales overtid til to andre ansatte som hopper inn for å dekke skiftet til den sykmeldte. Her kan man med korrekt avvikshåndtering lete seg frem til kilden, og dokumentere svikten i rutinene. Valget av joggesko i seg selv er et avvik, men ansvaret hviler ikke på den vrange medarbeideren alene. Avdelingslederen har heller ikke gjort jobben sin, med å tilse at sikkerhetsrutinene i hans avdeling følges, noe som faktisk er alvorlig. Men man trenger ikke å bli fullstendig paragrafrytter, og man skal forsøke å finne minnelige løsninger. Hva om den skadede medarbeideren syntes at verneskoene presentert på bedriftens utstyrslager var ubehagelig, eller om størrelsen ikke passet? Kanskje sålen ikke var myk nok? –Det er billigere å dekke arbeiderens bestilling av egne vernesko, enn det er å betale tre dager med sykefravær og ekstra overtid.

Avvikshandtering forutsetter både dokumentering og seriøse løsninger

Om et avvik er blitt stadfestet må dette fastholdes, for at man i neste steg kan ta for seg hendelsesforløpet, for så å jobbe seg frem til en rutine som kompenserer for avviket, eller finner frem til at vanlige rutiner er blitt sviktet i tilfellet, slik som i eksemplet over. Dette er selvfølgelig bedriftsledelsens ansvar, men alle ansatte er forpliktet til å melde avvik. Ledelsen skal også lede en bedrift inn i en god HMS-kultur. Dette forutsetter rapporteringssystemer, og en seriøs oppfølging av avviksmeldinger. Når avvik rettes opp og rutiner utbedres bidrar dette for virksomheten gjerne til innsparinger, så vel som til tidsriktig måloppnåelse og fornøyde kunder. For medarbeiderne betyr det at ingen er i fare for å bli syk eller skadet på jobb, på grunn av uforsvarlige produksjonsmåter. For samfunnet betyr dette innsparing, høyere produktivitet og mer verdiskaping.

Avvik som bør meldes via et åpent rapporteringssystem:

• Brudd på HMS-lovgivning og rutiner
• Vold fra bedriftseksterne
• Feilbehandling av kjemisk eller biologisk farlig materiale eller radioaktive kilder
• Miljøskadelige utslipp
• Materiell skade, også på immobilier
• Uvedkommen adgang eller innbrudd
• Brannfare

Avvik som av hensyn til taushetsbeleggelse bør behandles mer diskret:

• Mellommenneskelige konflikter
• Varsling av andre mulig kritikkverdige forhold
• Mellommenneskelige eller yrkesmessige konflikter med foresatte